「こころに寄り添い、希望あふれる未来を創る」
受付時間:平日10:00~17:00

賛助会員・寄付 WEB申込

    HELKEMAの活動へのご支援をご検討いただき、ありがとうございます。


    賛助会員へのご入会・ご寄付は、こちらのフォームからお申し込みいただけます。

    必要事項をご入力のうえ、お支払い方法をお選びください。

    01

    支援方法

    ご希望の支援方法をお選びください。


    支援方法
    必須


    個人・法人
    必須

    02

    申込者情報

    お申し込みされる方の情報をご入力ください。


    氏名・法人名
    必須


    ふりがな


    法人・団体の代表者名


    代表者役職


    法人・団体の担当者名


    郵便番号


    住所
    必須


    電話番号
    必須


    FAX番号


    メールアドレス
    必須

    03

    お申し込み内容

    口数または寄付金額をご入力ください。


    申込口数


    個人賛助会員は1口3,000円、法人賛助会員は1口30,000円です。

    1口から最大10口までお申し込みいただけます。


    寄付金額


    「毎月継続寄付」または「今回のみ寄付」を選択された方がご入力ください。


    お支払い予定額

    04

    お支払い方法

    ご希望のお支払い方法をお選びください。


    お支払い方法
    必須

    クレジットカード(PAY.JP)


    お申し込み内容を送信後、クレジットカード決済画面へ進みます。


    決済はPAY.JPの安全な決済システムを利用します。

    銀行振込


    お振込予定日


    銀行振込を選択された場合は、お振込予定日をご入力ください。

    05

    領収書・お知らせ

    領収書やHELKEMAからのお知らせについてご指定ください。


    領収書の発行
    必須


    領収書宛名


    領収書を希望される場合にご入力ください。

    申込者名・法人名と異なる宛名にも変更できます。


    HELKEMAからのお知らせ


    備考・連絡事項

    06

    規定・個人情報の確認

    内容をご確認のうえ、同意をお願いいたします。


    入力内容をご確認のうえ、お申し込みください。